介護教室申込画面
この申込フォームは、1回につき1コース1名のみ申込みができます。
二人以上での申込み、異なるコースへの申込みは、この申込みを済ませたあともう一度入りなおしてください。
【個人情報の取り扱い】
この申込画面に入力した個人情報は、本教室における以下の目的のために使用します。
1.参加者確認および参加決定通知をするため
2.参加者名簿および主にグループワークで使用するネームプレートを作成するため
3.講師の指導ポイントを明確にし、効果を高めるため
4.その他「教室」運営を円滑にするため
またこの情報は、教室の運営団体である(財)総合健康推進財団に提供します
◎自宅学習セットをご希望される方は、下記【希望するコース】より選択してください◎

* は必須項目となります。
1.希望するコース*
2.被保険者氏名(漢字・かな・カタカナ)*
3.保険証の記号(半角数字)*
4.保険証の番号(半角数字)*
5.性別
     
6.e-mail address (半角英数)*
7.事業所名(漢字・かな・カタカナ)*
8.参加者氏名(漢字・かな・カタカナ)*
9.参加者氏名(フリガナ)*
10.参加者の性別
     
11.参加者の年齢
12.被保険者との続柄*
13.参加者住所の郵便番号(半角数字)*
14.参加者住所(受講票の送付先)*
15.現在介護している方がいらっしゃいますか?
     
16.過去に介護の経験がおありですか
     
17.介護教室で特に聞きたいこと
18.当日自治体の介護サービスの情報を差し上げます。希望する市町村名を都道府県名を含めてお書きください