健康教室申込画面
この申込みフォームは1回につき1コース1名のみの申込みができます。
二人以上での申込み、異なるコースへの申込みは、この申込みを済ませたあともう一度入りなおしてください
【個人情報の取り扱い】
この申込画面に入力した個人情報は、本教室における以下の目的のために使用します。
1.参加確認および参加決定通知をするため
2.参加者名簿および主にグループワークで使用するネームプレートを作成するため
3.講師の指導ポイントを明確にし、効果を高めるため
4.その他「教室」運営を円滑にするため
またこの情報は、教室の運営団体である(財)総合健康推進財団に提供します。
* は必須項目となります。
1.希望するコース*
2.被保険者氏名(漢字・かな・カタカナ)*
3.保険証の記号(半角数字)*
4.保険証の番号(半角数字)*
5.e-mail address(半角英数)*
6.事業所名(漢字・かな・カタカナ)*
7.参加者氏名(漢字・かな・カタカナ)*
8.参加者氏名(フリガナ)*
9.参加者の性別
     
10.参加者の年齢
11.被保険者との続柄*
12.参加者住所の郵便番号(半角数字)*
13.参加者住所(受講票送り先)*
14.糖尿病の状況(糖尿病教室にお申込みの方のみご回答ください-複数回答可)
15.教室の中で特に聞きたいこと(質問事項)