健康教室申込画面
この申込みフォームは1回につき1コース1名のみの申込みができます。
二人以上での申込み、異なるコースへの申込みは、この申込みを済ませたあともう一度入りなおしてください
【個人情報の取り扱い】
この申込画面に入力した個人情報は、本教室における以下の目的のために使用します。
1.参加確認および参加決定通知をするため
2.参加者名簿および主にグループワークで使用するネームプレートを作成するため
3.講師の指導ポイントを明確にし、効果を高めるため
4.その他「教室」運営を円滑にするため
またこの情報は、教室の運営団体である（財）総合健康推進財団に提供します。
* は必須項目となります。
１．希望するコース*
２．被保険者氏名（漢字・かな・カタカナ）*
３．保険証の記号（半角数字）*
４．保険証の番号（半角数字）*
５．e-mail address（半角英数）*
６．事業所名（漢字・かな・カタカナ）*
７．参加者氏名（漢字・かな・カタカナ）*
８．参加者氏名（フリガナ）*
９．参加者の性別
     
１０．参加者の年齢
１１．被保険者との続柄*
１２．参加者住所の郵便番号（半角数字）*
１３．参加者住所（受講票送り先）*
１４．糖尿病の状況（糖尿病教室にお申込みの方のみご回答ください-複数回答可）
１５．教室の中で特に聞きたいこと（質問事項）